Warum gaslose Laparoskopie ?

Gaslose Lift – Laparoskopie: Neue Technik der Laparoskopie ohne Kohlendioxd-Gas

Die sogenannte Schlüsselloch-Chirurgie oder auch Minimal-Invasive Chirurgie unter Einsatz des Endoskops ermöglicht heute Eingriffe, bei denen früher das Skalpell unvermeidbar gewesen wäre. Eine Wunde so klein wie möglich zu halten, war schon lange das Bestreben von Ärzten und Chirurgen. Daher wurden Operationsverfahren immer weiter verfeinert, um möglichst schonend an den Ort der Erkrankung zu gelangen. 

In der Frauenheilkunde haben endoskopische Untersuchungen der inneren Geschlechtsorgane wie Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke eine lange Tradition. Auch Operationen mit dem Endoskop gehören hier zur Routine. In den 70er Jahren wurde die Bauchspiegelung in erster Linie zur Diagnostik oder zur Eileiterdurchtrennung eingesetzt. Dank dem Pionier Professor Kurt Semm aus Kiel wurden weltweit und in Deutschland immer mehr Indikationen etabliert. Heute gelten z.B. endoskopische Eingriffe bei gutartigen Befunden an den Eierstöcken und Eileitern (Eileiterschwangerschaft, Eierstockszysten) sowie an der Gebärmutter bei Myomen (Muskelgeschwülsten) als Standardoperationen, die an endoskopisch ausgerichteten Einrichtungen routinemäßig durchgeführt werden. Die Vorteile endoskopischer Operationen bei bösartigen Befunden können noch nicht abschließend beurteilt werden, weshalb diese probeweise an sehr wenigen Kliniken durchgeführt werden. 

Vorteile der Endoskopie

Bei endoskopischen Eingriffen werden größere Operationswunden vermieden. Daher sind auch die Wundschmerzen nach der Operation deutlich geringer. Der Patient erholt sich in kürzester Zeit und ist schneller mobil, so dass sich der Klinikaufenthalt deutlich verkürzt oder sogar ambulante Operationen vielfach möglich sind. Das kosmetische Ergebnis ist wesentlich besser, da nur kleine Narben zurückbleiben. Bei endoskopischen Operationen treten Wundheilungsstörungen seltener als nach einem Bauchschnitt und geringer sind auch Probleme durch Verwachsungen oder Narben. 

Risiken und Nachteile des endoskopischen Eingriffs

Wie jede Operation birgt aber auch das endoskopische Verfahren gewisse Risiken, zum Beispiel eine Blutung, eine Organverletzung oder eine Infektion. Zudem kann sich im Verlauf eines Eingriffs herausstellen, dass auf chirurgische Weise weiter operiert werden muss. Endoskopische Eingriffe erfordern ein Aufblasen des Bauchraumes mit Kohlendioxid, um Sicht und Platz im Operationsgebiet zu schaffen. Dabei entsteht ein erheblicher Druck im Bauch sowie eine Senkung der Körpertemperatur durch das kalte Gas, was nachfolgend Schmerzen verursacht, die zum Teil tagelang bis in die Schulter- und Halsregion ausstrahlen können und die Erholungsphase verlängern und weniger erholsam machen können. Zudem wird das Gas für weitere Nebenwirkungen verantwortlich gemacht, deren Folgen bis heute nicht hinreichend geklärt sind. So wird in der Literatur immer häufiger über Zwischenfälle aufgrund des Kohlendioxids, welches im Organismus zur Kohlensäure umgewandelt wird, berichtet. Lang dauernde Operationen mit Kohlendioxid können, vor allem bei älteren und weniger gesunden Patientinnen zur Verschlechterung der Pumpfunktion des Herzens oder zur Überladung des Organismus mit Kohlensäure führen, was zu einer Ansäuerung aller Organsysteme führen kann. Eingeblasenes Gas kann sehr selten zu Gasansammlung in den Gefäßsystemen der Lunge (Gasembolie), des Herzens (Verminderung der Durchblutung), der Nieren (schlechtere Perfusion) oder zur Ansammlung von Kohlendioxid im Fettgewebe der Haut (Emphysem) führen. Extrem selten, dann aber fatal, können solche Nebenwirkungen des Kohlendioxids sein und zum Tode (Nierenversagen, Herzinfarkt, Lungenembolie) führen. Typische Komplikationen einer endoskopischen Operation können durch die Nadel, mit der das Gas eingebracht oder durch die Zusatztrokare, verursacht werden. Die sogenannte "Insufflationsnadel" wird "blind", das heisst ohne Sicht in den Bauchraum eingestochen. Nachdem der Bauchraum mit Gas aufgefüllt wird, wird der erste Trokar für die Optik (ebenfalls ohne Sicht) eingebracht. Beides kann selten zu Verletzungen von Gefäßen oder Organen (zum Beispiel Blase, Darm, Magen und andere) führen, in dessen Folge unter Umständen auch bedrohliche Notfallsituationen (zum Beispiel Blutungen) entstehen können, die dann ein rasches Handeln erforderlich machen. Eine nicht erkannte Darmverletzung aufgrund einer Verschorfung durch den Einsatz von Strom zum Beispiel führt oftmals Tage später zum akuten Darmverschluß und massiver Infektion. 

Endoskopische Operationen sind deutlich schwieriger und werden daher nur von wenigen Zentren effektiv durchgeführt. Durch die Arbeit mit speziell veränderten, überlangen Instrumenten geht der Tastsinn des Chirurgen verloren. Die Instrumente sind ungewohnt, sie haben verschiedenste Griffsysteme und kleine Faßeinrichtungen. Darunter leidet die Präzision bei der Operation. Nur wenige Chirurgen entwickeln die Fähigkeit, unter indirektem Blickkontakt, d.h. auf den Monitor schauend, im Bauchraum zu operieren. Deshalb erfordert das Erlernen endoskopischer Operationstechniken eine sehr lange Trainingsphase. Auch treten, speziell bei noch nicht optimal erfahrenen Chirurgen mehr Komplikationen bei endoskopischen Eingriffen im Vergleich zum Bauchschnitt auf. Unter anderem deshalb ist eine Stagnation, nach anfänglicher Euphorie, in der Verbreitung der Endoskopie zu verzeichnen. 

Um Gasverluste über die Instrumente zu vermeiden, wurden spezielle Trokarsysteme mit Ventilen entwickelt. Die Instrumente selbst bestehen aus mehrfachen Rohr- und Schachtsystemen, die Dreh- und Winkelbewegungen der Hand nachahmen. Um Gasverluste während des Wechseln der Instrumente (zum Beispiel zwischen Schere und Griff) zu vermindern, wurden multifunktionelle Instrumente entwickelt. Die Herstellung solcher Spezialinstrumente erfordert einen massiven Entwicklungseinsatz seitens der Industrie, weshalb die Kosten der Instrumente vielfach teurer sind als die Kosten herkömmlicher Instrumente. In der Pflege und Aufbereitung sind endoskopische Instrumente arbeitsintensiver. Wegen der vielen Rohrsysteme müssen spezielle Spül- und Reinigungsmaschinen erworben werden, damit die Reinigung dieser Instrumente möglich wird und Verunreinigungen mit Körpersekreten und Blut, welche Infektionen verursachen können, ausbleibt. Seit 75 Jahren (Einführung der Bauchspiegelung mit Kohlendioxids) versucht die Industrie in sehr enger Zusammenarbeit mit endoskopisch tätigen Chirurgen, die Probleme des endoskopischen Operierens mit Gas auszuschalten. Mittlerweile hat sich deshalb ein sehr wichtiges Marktsegment entwickelt, das durch die Entwicklung immer neuer Instrumente und Geräte, endoskopische Operationen mit Gas immer sicherer, aber auch immer kostenintensiver werden läßt. Die Kosten werden unter anderem durch spezielles Faden- und Nahtmaterial, durch die massiv eingesetzten Einmalinstrumente, wie Titanklammersysteme, Nähapparate und Nähhilfen oder abwinkelbaren Instrumente in astronomische Höhen getrieben, was den Benefit der endoskopischen Operation insgesamt fraglich macht. 

Professor Axel Perneczky, Neurochirurg aus Mainz hat zum endoskopischen Operieren gesagt:

"Schlüssellochchirurgie ist, als ob wir mit Pinzetten durch das Schlüsselloch der Haustüre einen Knopf an der Bettwäsche im Schlafzimmer annähen; zudem sind die Räume mit unzählig vielen Möbeln vollgestellt, um die wir die Pinzetten herumführen müssen…"

Zitat von Dr. Daniel Kruschinski zur Entwicklung und Einführung der gaslosen Operationsmethode:

"Schlüssellochchirurgie kann aber auch sein, wenn wir versuchen, mittels Leiter durch ein geschlossenes Fenster des Schlafzimmers im ersten Stock hereinzukommen, obwohl die Haustür offen steht…"